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책소개

현대 의학의 발전으로 인하여 질병을 조기에 정확하게 진단하고 효과적으로 치료할 수 있게 됨으로써 우리나라 국민들의 평균수명이 획기적으로 연장되는 긍정적인 변화를 초래함과 동시에 만성질환의 증가로 인한 의료수요도 급증하고 있다. 사회가 발전함에 따라 국민들의 의료에 대한 기대수준도 높아져 더욱 신속하고 정확한 진단을 내려주고 효과가 좋으면서 안전하고 저렴한 치료를 해주기를 요구하게 되었다.
최근에 새로운 진단법과 치료법들이 활발히 개발되어 건강보험 적용을 요청하는 사례가 급증하고 있고, 의료비의 급증으로 인하여 현재 보편적으로 시행되고 있는 임상진료 가운데 객관적인 근거를 확보하지 못하고 있는 것들을 과학적으로 평가하여 옥석을 가려야 하는 필요성이 커지고 있으며, 인터넷의 광범위한 보급으로 인하여 범람하는 잘못된 의료정보들로 인한 피해가 증가하는 등 보건의료분야에서 객관적이고 과학적인 근거를 기반으로 하는 의사결정의 필요성이 날로 커지고 있다.
보건의료분야에 종사하는 정책결정자와 의료종사자들이 의료기술에 대한 합리적인 의사결정을 내리는데 도움을 줄 수 있도록 근거중심보건의료 분야에 대한 이해를 높이고 실제 적용할 수 있는 교육을 수행하는데 길잡이 역할을 할 근거중심 보건의료학 개론서를 발간하기로 뜻있는 몇몇 학자들이 중심이 되어 2007년 말에 결정하고 일년이 넘도록 발간작업을 추진하여 이제 그 결실을 보게 되었다.
저서의 내용은 크게 세 분야로 나누어 첫 번째 분야인 총론에서 근거중심 보건의료의 정의와 발전배경, 보건의료에서 근거의 평가와 의사결정에 대하여 다루었고, 두 번째 분야인 각론에서는 근거확보를 위한 임상연구설계, 임상연구의 비판적 평가와 결과에 대한 이해, 체계적 문헌고찰, 경제성 평가, 의료기술평가, 임상진료지침 및 성과연구 등을 다루었고, 세 번째 분야인 적용편에서는 외국의 근거중심의사결정체계를 소개하고 이어서 우리나라 실정에 맞는 효과적인 근거중심 보건의료체계를 구축하기 위한 방안을 제시하였다.

본 저서를 통하여 근거중심보건의료학의 기초부터 임상적용, 보건의료계 적용 및 정책 결정에 이르기까지 다양한 분야들을 빠짐없이 다루되 각 분야별로 비교적 간략하고 이해하기 쉽게 기술하였고, 더 깊이 공부할 사람들을 위하여 관련되는 주요 참고문헌과 웹사이트에 관한 정보를 제공하였다.
이제 우리나라의 보건의료를 선진화하기 위하여 근거중심의 의사결정이 보편적으로 이루어지는 사회로 진화하기 위한 첫 걸음을 뗀 느낌이 든다. 근거중심 보건의료를 서둘러 정착시켜야겠다는 의욕이 앞서 서둘러 본 초판을 편찬하느라 관련 전문가들을 모두 모시지 못하였다. 초판 발간에 이어 이번에 저자로 모시지 못하였던 여러 전문가들의 도움을 받아 지속적으로 내용을 수정 보완함으로써 보건의료 관계자들에게 실질적인 도움을 드릴 수 있는 지침서로 계속 발전시켜 나갈 것을 다짐한다.
본 저서를 편찬하는데 실무적으로 도움을 준 서울의대 예방의학교실의 이중엽 선생과 고려의학 관계자들에게 진심으로 감사드린다.
2009년 2월
연건캠퍼스 연구실에서
대표저자 박 병 주

목차

I 근거중심 보건의료의 정의 및 배경
1. 근거중심보건의료의 개념 3
2. 근거중심보건의료가 대두된 배경 5
1) 안전하고, 효과적인 치료를 받을 환자의 권리 5
2) 신의료기술의 건강보험 등재과정에서의 지연처리와 갈등 6
3) 합리적 보건의료자원 사용에 대한 요구 7
4) 근거나 효과가 불확실한 일부 보편화된 의료기술 8
5) 전문가 의견에 의존한 의사결정의 한계 9
6) 임상연구의 질에 따라 다르게 결론이 도출될 수 있음 10
7) 대리결과의 문제점 11
8) 확산이 지연된 양질의 진료 12
9) 정보의 홍수 13
3. 근거중심보건의료의 현황 13
xi
II 보건의료에서 근거의 평가와 의사결정
1. 보건의료에서의 ‘근거’ 파이프라인 20
1) 임상연구 21
2) 보건의료기술평가 22
3) 임상진료지침 22
4) 성과연구 22
2. 보건의료기술의 평가에 필요한 지표들 23
3. 근거 수준에 따른 의료기술의 수용 27
4. 평가에서 의사결정에 이르는 과정 30
5. 불확실성속에서의 의사결정 32
Part 2. 방법론
III 근거확보를 위한 임상연구 설계
1. 임상연구의 설계 37
1) 환자사례보고 37
2) 환자군연구 38
3) 생태학적 연구 39
4) 환자-대조군연구 39
5) 코호트연구 43
6) 임상시험 연구계획 시 고려사항 45
2. 임상연구에 이용 가능한 연구자료 59
1) 생정통계자료 59
2) 암등록자료 60
3) 병원진료자료 60
4) 자발적 부작용신고자료 61
5) 전산화된 데이터베이스 62
xii
IV 임상연구의 비판적 평가 및 결과에 대한 이해
1. 문헌에 대한 비판적 평가 65
1) 몇 가지 개념 65
2) 임상논문의 분류 69
3) 임상연구에서 비뚤림 71
2. 진단 논문의 평가 78
1) 진단검사 평가결과의 타당성 80
2) 연구결과의 제시 91
3) 연구결과의 적용가능성 92
3. 치료 논문의 평가 93
1) 치료 평가결과의 타당성 94
2) 연구결과의 제시 99
3) 연구결과의 적용가능성 101
V 체계적 문헌고찰
1. 개요 및 핵심질문 107
1) 체계적 문헌고찰의 정의와 필요성 107
2) 핵심질문의 정의 109
2. 문헌검색과 문헌선택 110
1) 문헌검색 110
2) 문헌선택 125
3) 문헌검색 및 문헌선택 과정에서 고려해야 할 사항 128
3. 문헌의 질 평가 130
1) 무작위배정 비교임상시험 평가도구 130
2) 비무작위 연구에서 질 평가 도구 151
4. 메타분석 155
1) 개요 155
2) 요약표 작성 155
3) 그래프 제시 156
4) 메타분석의 수행 159
5) 연구간의 동질성 확인 164
6) 동질성 위배의 요소 찾기 166
xiii
7) 출판비뚤림 167
8) 메타분석 소프트웨어 170
VI 경제성 평가
1. 개요 173
1) 경제성 평가란 173
2) 경제성 평가의 틀 설계 174
3) 효과평가 176
4) 비용 183
5) 비용-효과 결합 188
6) 할인 190
7) 불확실성 평가 191
2. 자료기반 경제성 평가 192
1) 임상시험 자료를 이용한 경제성 평가 192
2) 자료의 구조 197
3) 경제성 평가지표의 추정 198
4) 경제성 평가지표의 추정의 불확실성 평가 200
3. 모형에 근거한 경제성 평가 204
1) 모형의 필요성 204
2) 결정수형 204
3) 마콥모형 208
4. 비용-효과성 판단 217
VII 의사결정의 위한 의료기술평가
1. 의료기술(Health Technology) 221
1) 의료기술의 발달 과정에 따른 분류 221
2) 의료기술의 성숙도에 따른 분류 222
2. 의료기술평가 225
1) 의료기술평가의 역사 227
2) 의료기술평가의 영역과 방법 229
3) 의료기술평가와 규제적 성격을 띤 기구와의 역할 차이 230
xiv
3. 언제 평가할 것인가? 231
4. 근거가 불확실할 때 232
1) 미국의 근거생성급여프로그램 236
2) 영국의 OIR 237
3) 캐나다 온타리오주의 CFFE 프로그램 238
5. 의료기술평가의 영향력 239
VIII 임상진료지침
1. 임상진료지침의 개념 243
1) 임상진료지침의 정의 243
2) 임상진료지침의 필요성 243
2. 임상진료지침의 개발과정 244
1) 임상진료지침 주제 선택 244
2) 임상진료지침 개발그룹 구성 245
3) 임상진료지침 개발계획 수립 246
4) 근거의 평가 248
5) 권고안 도출 249
6) 진료지침 평가도구 - AGREE 도구 소개 256
3. 진료지침의 보급과 우리나라에서의 과제 258
1) 필요성 258
2) 지침 실행전략의 효과평가를 위한 기존연구 259
3) 주요국의 임상진료지침 활동 및 보급활동 262
4) 우리나라에서 진료지침의 현황과 이슈 264
5) 진료지침 활성화에 필요한 기반 269
IX 성과 연구
1. 성과연구에 대한 이해 273
1) 성과연구의 필요성 273
2) 성과연구의 접근 276
3) 위험도 보정 276
4) 성과의 측정 277
xv
5) 성과연구의 틀 278
6) 질병관리의 연속성과 성과연구 279
7) 성과연구의 내용 및 흐름 279
8) 성과연구의 성과 281
2. 성과의 측정(삶의 질 중심으로) 282
1) 환자보고성과 282
2) 삶의 질의 개념 284
3) 삶의 질 평가설문지 개발 및 평가 285
4) 진료현장에궼의 삶의 질 활용 295
3. 성과연구 방향 및 활용 296
Part 3. 적용
X 외국의 근거중심의사결정체계
1. 미국 305
1) 개요 305
2) 주요 기구 및 활동 307
2. 영국과 스코틀랜드 309
2) 주요 기구 및 활동 310
3. 호주 316
1) 개요 316
2) 주요 기구 및 활동 316
4. 캐나다 318
1) 개요 319
2) 주요 기구 및 활동 319
5. 프랑스 321
1) 개요 321
2) 주요 기구 321
3) HAS(French National Health Authority) 322
xvi
XI 한국에서 근거중심 보건의료체계의 구축
1. 우리나라 의료서비스의 문제점 326
1) 공적 의료기술평가기능 취약 326
2) 평가기능 부재로 인한 시장실패 발생 328
2. 한국에서 근거중심보건의료 확립의 어려움 329
3. 선진국 제도와의 비교(IX장 참조) 330
4. 한국보건의료연구원 설립 332
1) 설립목적 332
2) 주요 기능 333
3) 연구수행방식 334
4) 기대효과 335
5. 근거중심 의료제도 확립의 시급성 336